日本カナダ文学会入会申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 　 月 　　日

 

　 ふりがな

　

　　氏 名 　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　正会員・ 学生会員・ 賛助会員（＊いずれかに○をつけて下さい。）

　

　メールアドレス

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　 現住所 　　　　　　🏣

　（　　　　 ）

　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　電話：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Fax:

 

　　所属　　　　　　　名称：

　 （ 　　　　）　　　　住所：🏣

　　　　　　　　　　　　

　　

　　　　　　　　　　　　電話：

　　　　　　　　　　　常勤・非常勤・その他（　　　　　　　　　 ）

　

　  専攻

   （ 　　　　）　　　　

　

 カナダ文学研究

 で関心を持たれ

 る作家や領域な

 どについてご記

 入下さい

　

　　　　　　　　　　　　※上記の情報の中で公開を希望されない項目には項目下に付した 　　　

　　　　　　　　　　　　（ ）に丸印をお付け下さい。名簿制作時に情報公開を行いません。